インシデントレベル別・報告の実例

インシデント報告の例; 【レベル0】⇒ 事前に気が付き、エラーは患者さんに到達しなかった(ニアミス)。

インシデントの内容 【3月のMR2期は要注意】今年3月某日に日本脳炎と麻疹風疹(MR)2期の同時接種で予約来院された児。日本脳炎は1期追加接種で問題なかったが、私(医師)がカルテの生年月日を見ると、まだ4月から就学する学年ではないこと(この児が小学校入学するのは来年)に気がついた。保護者にも確認したところ「小学校に入学するのは来年です。電話で予約した時に、同時接種できるとのことだったので予約しました」とのことでこちらの誤りに気づいた。すでにワクチンを準備してしまっていたが、他に使用する予定の方がいないため廃棄処分とした。

インシデント報告の例; 【レベル1】⇒ エラーは患者さんに到達したが、実害はなかった。あらたな処置や治療を必要としなかった。

インシデントの内容 【12月31日生まれの子は2月28日に予防接種を受けられる?】昨年12月31日生まれの乳児が、2月28日に予防接種のために予約来院した。カルテ上の生年月日を見て、(まだ生後2ヶ月になっていないから、3月に予約を変更しないといけない)と思い、あらためて予約を取り直してもらって保護者は帰宅した。後日、保健センターの担当者から連絡があり、「翌月に同日となる日がない場合は、翌月の最後の日に1月経過したと考えるので、2月28日に生後2ヶ月に至ったと考えます」と指摘され、だいぶ以前にそのような通知を読んだことを思い出した。

インシデント報告の例; 【レベル2】⇒ エラーは患者さんに到達し、自院で可能な処置や治療を必要とした。

インシデントの内容 日脳1期2回目接種で来院された。外来にカルテファイルをまわし、外来で予防注射チェック表、母子手帳等の確認中に
接種間隔が一日早いことに気がついた。

インシデント報告の例; 【レベル3】⇒ エラーは患者さんに到達し、他院への紹介や入院を必要とした。

インシデントの内容 8歳男児。昨夜からの発熱、嘔気で来院。軽度の咽頭発赤があり、溶連菌迅速検査が陽性だったため、咽頭痛の訴えはなかったが、抗菌薬を処方し帰宅させた。本日、高熱(40℃)が続くため再診。母親から「以前に尿路感染症で入院したことがあり、それではないか」と言われ、検査をしたところ、採血でWBC 16,000, CRP 17.6と高値で、検尿でも蛋白、潜血、白血球反応が明らかに陽性だった。上部尿路感染症と考えられ、紹介入院となった。

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