インシデントレベル別・報告の実例

インシデント報告の例; 【レベル0】⇒ 事前に気が付き、エラーは患者さんに到達しなかった(ニアミス)。

インシデントの内容 医師より採血指示あり、針入れを準備しようと針入れを持ったところ 針蓋に針が刺さっていることに気が付かず持ってしまい自分の指に針を刺してしまった。

インシデント報告の例; 【レベル1】⇒ エラーは患者さんに到達したが、実害はなかった。あらたな処置や治療を必要としなかった。

インシデントの内容 ボスミン吸入と指示があり、喉頭炎の吸入を実施したが、鼻用の吸入であった。確認不足であり指示画面との確認も必要であった。

インシデント報告の例; 【レベル2】⇒ エラーは患者さんに到達し、自院で可能な処置や治療を必要とした。

インシデントの内容 治験参加の患者さんで、治験薬ワクチン・肺炎球菌ワクチン・B型肝炎ワクチン・ロタ5価ワクチンの接種で来院。事前予約時に治験コーディネーターよりロタワクチン1価と伝えられ予約。接種当日、受付時に5価の問診票を提出するも予約の1価のワクチン扱いで受付し、ワクチン準備時も1価のワクチンを用意し確認が漏れ、医師に1価ワクチンを渡し経口投与。終了時に治験コーディネーターが問診票ワクチン添付シールで間違いに気づいた。

インシデント報告の例; 【レベル3】⇒ エラーは患者さんに到達し、他院への紹介や入院を必要とした。

インシデントの内容 8歳男児。昨夜からの発熱、嘔気で来院。軽度の咽頭発赤があり、溶連菌迅速検査が陽性だったため、咽頭痛の訴えはなかったが、抗菌薬を処方し帰宅させた。本日、高熱(40℃)が続くため再診。母親から「以前に尿路感染症で入院したことがあり、それではないか」と言われ、検査をしたところ、採血でWBC 16,000, CRP 17.6と高値で、検尿でも蛋白、潜血、白血球反応が明らかに陽性だった。上部尿路感染症と考えられ、紹介入院となった。

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