インシデントレベル別・報告の実例

インシデント報告の例; 【レベル0】⇒ 事前に気が付き、エラーは患者さんに到達しなかった(ニアミス)。

インシデントの内容 医師より採血指示あり、針入れを準備しようと針入れを持ったところ 針蓋に針が刺さっていることに気が付かず持ってしまい自分の指に針を刺してしまった。

インシデント報告の例; 【レベル1】⇒ エラーは患者さんに到達したが、実害はなかった。あらたな処置や治療を必要としなかった。

インシデントの内容 食前じ服用と処方された薬(漢方薬)を飲ませ忘れた。食事後他児の薬の与薬にきていた看護師と他児を見ていた保育士による確認によってアシスタントが再度処方箋を確認した。そこで間違いに気が付いた。
看護師から医師に確認してもらい食後の投薬になっても大丈夫であることが確認できたので投薬を行った。

インシデント報告の例; 【レベル2】⇒ エラーは患者さんに到達し、自院で可能な処置や治療を必要とした。

インシデントの内容 治験参加の患者さんで、治験薬ワクチン・肺炎球菌ワクチン・B型肝炎ワクチン・ロタ5価ワクチンの接種で来院。事前予約時に治験コーディネーターよりロタワクチン1価と伝えられ予約。接種当日、受付時に5価の問診票を提出するも予約の1価のワクチン扱いで受付し、ワクチン準備時も1価のワクチンを用意し確認が漏れ、医師に1価ワクチンを渡し経口投与。終了時に治験コーディネーターが問診票ワクチン添付シールで間違いに気づいた。

インシデント報告の例; 【レベル3】⇒ エラーは患者さんに到達し、他院への紹介や入院を必要とした。

インシデントの内容 オンライン診療の患者さんの2名の処方せんと診療明細書を入れ間違えて郵送してしまった。「違う人の処方せんが送られてきた」との電話うけ、入っていた処方せんの氏名を確認し誤送付してしまったこと謝罪、速達にて郵送することつたえました。もうひとりの患者さんにもれ連絡をいれ謝罪、処方せんを送ることをつたえました。双方のかたに、誤送付と個人情報の漏えいについて迷惑おかけしたことを謝罪、返信用封筒を同封し誤りの処方せんの返却をお願いした。

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