インシデントレベル別・報告の実例

インシデント報告の例; 【レベル0】⇒ 事前に気が付き、エラーは患者さんに到達しなかった(ニアミス)。

インシデントの内容 11歳の女子がDTの代わりにDPTを任意接種するために来院。接種しようとワクチンを手にしたら、0.1mlしか入っていなかったので、0.5mlに修正して接種した。今年度から小学6年生がDTの代わりにDPTを任意接種で接種するために何人か来院していた。

インシデント報告の例; 【レベル1】⇒ エラーは患者さんに到達したが、実害はなかった。あらたな処置や治療を必要としなかった。

インシデントの内容 保護者(母親)から「本日の院長外来を予約したい」と電話あり。「心理外来の予約」と聞き間違えてしまったようで「心理外来の予約は明日からです」とお答えしたが、すぐに聞き間違えたことを謝罪した。本日は院長外来はないこと、院長外来の予約が一杯のため、大分先の予約になってしまう旨伝えると、気分を害し「私の言っていることがわかりますか? いつだったら予約がとれるのか、わからないのか?」と怒り出し、上司に電話をかわることを要求され事務長に対応してもらった。

インシデント報告の例; 【レベル2】⇒ エラーは患者さんに到達し、自院で可能な処置や治療を必要とした。

インシデントの内容 【先に座ったのは誰か?確認を省略しない】
11歳9歳の姉妹、各々二種混合、日本脳炎ワクチン接種のために受診した。最初に姉の名前を呼んだが、先に座ったのが妹の方だった。そのことに気付かず、そのまま姉に予定されていた二種混合ワクチンを妹に接種してしまった。二種混合ワクチンを打つことを接種前に先生が説明していたが、その時に母親は何も言わなかった。姉に交代して先生が妹の予防接種(日本脳炎)の説明を始めたときに母親から指摘があり、姉妹が逆になっていることに気付いた。母親は妹から先に接種すると決めて動いていたとのこと。姉は途中で気付いたが口に出せなかった様子。

インシデント報告の例; 【レベル3】⇒ エラーは患者さんに到達し、他院への紹介や入院を必要とした。

インシデントの内容 8歳男児。昨夜からの発熱、嘔気で来院。軽度の咽頭発赤があり、溶連菌迅速検査が陽性だったため、咽頭痛の訴えはなかったが、抗菌薬を処方し帰宅させた。本日、高熱(40℃)が続くため再診。母親から「以前に尿路感染症で入院したことがあり、それではないか」と言われ、検査をしたところ、採血でWBC 16,000, CRP 17.6と高値で、検尿でも蛋白、潜血、白血球反応が明らかに陽性だった。上部尿路感染症と考えられ、紹介入院となった。

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