インシデントレベル別・報告の実例

インシデント報告の例; 【レベル0】⇒ 事前に気が付き、エラーは患者さんに到達しなかった(ニアミス)。

インシデントの内容 11歳の女子がDTの代わりにDPTを任意接種するために来院。接種しようとワクチンを手にしたら、0.1mlしか入っていなかったので、0.5mlに修正して接種した。今年度から小学6年生がDTの代わりにDPTを任意接種で接種するために何人か来院していた。

インシデント報告の例; 【レベル1】⇒ エラーは患者さんに到達したが、実害はなかった。あらたな処置や治療を必要としなかった。

インシデントの内容 【休診の案内掲示が不十分 門前薬局にご迷惑を】
「午後休診」の案内を(事前に待合室には)掲示していたが、当日の午後、外から見えやすい表玄関と敷地(駐車場)の入口には掲示していなかったため、午後から来院されてしまった患者さんに「休診」がわからなかった。当院のHPを検索してもお知らせ欄がないため、門前薬局へ問い合わせが相次いだと薬局から報告うけた。

インシデント報告の例; 【レベル2】⇒ エラーは患者さんに到達し、自院で可能な処置や治療を必要とした。

インシデントの内容 【ヒブワクチン溶解液だけ接種】
肺炎球菌ワクチンとヒブワクチン接種の患児でヒブワクチンを溶解されていないまま溶解液のみ接種してしまった。接種後バイアルを破棄しようとした時にバイアルにふたがされた状態だったので事故に気づく。

インシデント報告の例; 【レベル3】⇒ エラーは患者さんに到達し、他院への紹介や入院を必要とした。

インシデントの内容 8歳男児。昨夜からの発熱、嘔気で来院。軽度の咽頭発赤があり、溶連菌迅速検査が陽性だったため、咽頭痛の訴えはなかったが、抗菌薬を処方し帰宅させた。本日、高熱(40℃)が続くため再診。母親から「以前に尿路感染症で入院したことがあり、それではないか」と言われ、検査をしたところ、採血でWBC 16,000, CRP 17.6と高値で、検尿でも蛋白、潜血、白血球反応が明らかに陽性だった。上部尿路感染症と考えられ、紹介入院となった。

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