インシデントレベル別・報告の実例

インシデント報告の例; 【レベル0】⇒ 事前に気が付き、エラーは患者さんに到達しなかった(ニアミス)。

インシデントの内容 【3月のMR2期は要注意】今年3月某日に日本脳炎と麻疹風疹(MR)2期の同時接種で予約来院された児。日本脳炎は1期追加接種で問題なかったが、私(医師)がカルテの生年月日を見ると、まだ4月から就学する学年ではないこと(この児が小学校入学するのは来年)に気がついた。保護者にも確認したところ「小学校に入学するのは来年です。電話で予約した時に、同時接種できるとのことだったので予約しました」とのことでこちらの誤りに気づいた。すでにワクチンを準備してしまっていたが、他に使用する予定の方がいないため廃棄処分とした。

インシデント報告の例; 【レベル1】⇒ エラーは患者さんに到達したが、実害はなかった。あらたな処置や治療を必要としなかった。

インシデントの内容 <患者の取り違え>
二診体制での耳朶採血における患者の取り違え。
耳朶採血依頼があった。患者さんの名前が記入されている採血用紙を持って患者さんの名前を呼んだところ別の患者さんが返事されて処置室まで来られ採血に至った。

インシデント報告の例; 【レベル2】⇒ エラーは患者さんに到達し、自院で可能な処置や治療を必要とした。

インシデントの内容 <注射針が外れて再接種>
3ケ月男児。4混と2回目のヒブ・B肝・肺炎球菌ワクチンの同時接種。右上腕下部伸側を拇指と示指つまみながら肺炎球菌ワクチンを接種し始めたところ、注射針とシリンジのルアー接続がはずれて、ほぼ全量が一気に体外に漏れてしまった。母に謝罪して、もう一度新たな肺炎球菌ワクチンを接種した。

インシデント報告の例; 【レベル3】⇒ エラーは患者さんに到達し、他院への紹介や入院を必要とした。

インシデントの内容 8歳男児。昨夜からの発熱、嘔気で来院。軽度の咽頭発赤があり、溶連菌迅速検査が陽性だったため、咽頭痛の訴えはなかったが、抗菌薬を処方し帰宅させた。本日、高熱(40℃)が続くため再診。母親から「以前に尿路感染症で入院したことがあり、それではないか」と言われ、検査をしたところ、採血でWBC 16,000, CRP 17.6と高値で、検尿でも蛋白、潜血、白血球反応が明らかに陽性だった。上部尿路感染症と考えられ、紹介入院となった。

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