インシデントレベル別・報告の実例

インシデント報告の例; 【レベル0】⇒ 事前に気が付き、エラーは患者さんに到達しなかった(ニアミス)。

インシデントの内容 【B型肝炎ワクチンの空打ち】生後8か月の児がB型肝炎ワクチン3回目のため来院。接種しようと用意されたトレイを見ると、シリンジの中に何も入っていないことに気が付いた。ワクチンの箱は一緒に置いてあったが、看護師が吸引をせずにそのまま置いてしまったらしい。

インシデント報告の例; 【レベル1】⇒ エラーは患者さんに到達したが、実害はなかった。あらたな処置や治療を必要としなかった。

インシデントの内容 【同時接種の記録をし忘れる】
生後8か月の児がB型肝炎ワクチン3回目のため来院。接種前に母子手帳を確認したところ、BCGが未接種であった。「BCGをまだ受けていないようですね」と保護者に話すと、「前回こちらで接種しています」とのことだったので、カルテを確認したところ確かに当院で接種をしており、母子手帳への記録を忘れていたことが3か月ぶりに判明した。

インシデント報告の例; 【レベル2】⇒ エラーは患者さんに到達し、自院で可能な処置や治療を必要とした。

インシデントの内容 生後4ヶ月の児。本日はロタリックス2回目、Hib3回目、肺炎球菌3回目、四種混合2回目を接種予定で来院。母にもこの4種類のワクチンを接種することを説明。ワゴンには本日接種予定のものとプラスしてB型肝炎の準備もしてあり、そのまま5種類のワクチンを接種。接種後に介助についていたNsがB型肝炎を多く接種していたことに気付く。(B型肝炎は2回は接種しており、3回目は8月以降の予定であった。)母親には事実を説明し、陳謝した。

インシデント報告の例; 【レベル3】⇒ エラーは患者さんに到達し、他院への紹介や入院を必要とした。

インシデントの内容 8歳男児。昨夜からの発熱、嘔気で来院。軽度の咽頭発赤があり、溶連菌迅速検査が陽性だったため、咽頭痛の訴えはなかったが、抗菌薬を処方し帰宅させた。本日、高熱(40℃)が続くため再診。母親から「以前に尿路感染症で入院したことがあり、それではないか」と言われ、検査をしたところ、採血でWBC 16,000, CRP 17.6と高値で、検尿でも蛋白、潜血、白血球反応が明らかに陽性だった。上部尿路感染症と考えられ、紹介入院となった。

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